[2022 종로 건강아카데미] 불면증 시달린다면 꼭 보세요. 수면장애 극복법!
작성자: 전다해
등록일: 2022-12-01
조회: 1296
추천: 0
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[자막]
네, 안녕하십니까. 저는 강북 삼성병원 신경과의 선우준상이라고 합니다. 불면증은 다들 잘 아시겠지만 정의가 있습니다. 기본적으로 수면에 문제가 있어야 되는데요. 주 증상이 잠에 들기가 어렵거나 아니면 자주 깨서 잠을 유지하기가 어렵고 아침에 일찍 깨는 시간이 본인이 원하는 시간보다 너무 일찍 깨서 불편함을 느끼는 이런 증상들이 있고요. 이런 야간 증상에 더해서 낮에 기능의 장애가 동반되고 이런 증상이 주 3회 이상 빈도로 발생하면서 3개월 이상 지속되면 불면장애라고 정의를 하고 있습니다. 상당히 흔하기 때문에 전체 인구의 30% 이상이 한 번 이상 이런 증상을 경험하고요. 이런 만성적인 장애를 경험하는 경우는 약 20% 정도 가까이 됩니다. 여기서 보시는 것처럼 왼쪽은 잠들기가 어려운 수면 게시장에 오른쪽은 중간에 자주 깨는 수면 유지장애인데요. 나이가 들수록 5, 60대로 갈수록 그 빈도가 증가하는 것을 알 수가 있고 특히 두 가지 모두 여성에서 빈도가 높아서 불면증의 전체적인 유병률은 잠들기가 어려운 게시장애는 남성에서 8.8% 여성에서 14% 자주 깨는 유지장애는 남성에서 16.7% 여성에서 19.8%로 보고가 되고 있습니다. 요새 코로나 이슈가 있죠. COVID-19 이후로 전반적인 그 수면의 질이 낮아진다는 보고가 있습니다. 한국인에서는 62% 정도가 코로나 19 이후로 새로운 수면 문제를 경험하고 있다고 하고요. 밤중에 수면 문제를 깨는 경우는 한 39%로 보고가 되고 있습니다. 불면증에 대한 내용을 말씀드리기에 앞서서 수면이 왜 중요한지 수면이 어떤 기능을 하는지에 대한 내용을 먼저 말씀드리겠습니다. 그림에서 보는 것처럼 누구나 알 수 있듯이 수면 중에 낮 동안에 피곤했던 조직이 회복되고 또 성장을 축진한다는 것은 잘 알려져 있고요. 또한 체온과 에너지 사용을 조절하는 기능도 있고 그에 더해서 최근에는 뇌기능을 조절하고 기업력을 강화한다는 기능 그리고 또 면역 체계를 적절하게 유지하는데도 수면이 중요하다고 알려져 있습니다. 그래서 미국 수면 학회에서는 성인에서 최적의 건강을 유지하기 위한 성인 수면을 7시간에서 9시간 사이로 권고하고 있고요. 그림에서 보시는 바와 같이 6시간 미만으로 수면 시간이 만성적으로 감소하게 되면 여러 가지 문제에 있어서 악영향을 미치게 되는데 전반적인 건강이 좋지가 않고 특히 심열 간질환의 악영향을 미치면서 정신질환, 면역 체계 악화, 인지 기능의 악화, 일부 유방왕과 같은 암에서도 위험률을 올리는 그런 문제가 발생하게 됩니다. 요새 치매에 대한 관심도 많으시죠? 수면장애와 치매 연관성도 많은 연구가 되고 있습니다. 수면장애를 겪는 경우에 모든 종류의 치매 위험은 약 한 19% 정도 증가하는 것으로 되어 있고 치매 중에 대표적인 병인 알차이머 병의 위험도는 약 49% 정도 증가하는 것으로 되어 있어서 치매에서 수면장애와의 연관성 점차 대도되고 있습니다. 수면의 구조를 보여주는 그림인데요. B램수면, 그리고 램수면으로 나눌 수가 있겠고 B램수면 같은 경우는 1단계, 2단계, 3단계, 3가지로 나눌 수 있습니다. 1단계에서 3단계로 갈수록 수면의 깊이가 깊어져서 3단계 B램수면을 특히 서파수면, 깊은 수면이라고 표현하게 되고요. 램수면은 빠른 눈 운동이 일어나는 수면을 램수면이라고 하는데 자군 있지만 뇌 활성도는 각성 수준으로 증가하게 되고 꿈과의 연관성이 높은 수면으로 알려져 있습니다. 위쪽 그림에서 보시는 바와 같이 깊은 수면, 서파수면은 수면의 전반기에 양이 많고 램수면은 수면의 후반기에 많은 것을 알 수가 있습니다. 수면 중에 기업력이 강화된다는 연구가 많이 보고되고 있습니다. 우리 낫동안에 많은 경험을 하면서 많은 정보들이 뇌에 저장이 되는데요. 낫동안에 있었던 일은 대부분 단기기업장치, 헤마에 저장이 되겠고 수면 중에 중요한 기억들은 장기기업장치가 위치해 있는 피질로 옮겨가게 됩니다. 그 과정이 B램수면, 그 중에서도 깊은 수면, 서파수면 중에 일어난다는 것이 잘 알려져 있고 서파수면이 방해받거나 그 양이 적으면 장기기업장치로 넘어가는 기업력의 강화 프로세스가 감소되어서 결과적으로는 기업력의 저하를 유발시킬 수 있다는 것이 잘 알려져 있습니다. 또한 수면이 뇌내의 노폐물을 제거하는데도 중요하다고 알려져 있죠. 글림파택 시스템이라는 것이 알려져 있어서 특히 깊은 수면 중에 뇌내의 사이는 아밀로이드 베타와 같은 비정상 담백의 축척을 제거하는 그런 기능을 갖고 있습니다. 그래서 수면의 기능이 저하되면 아니면 수면 장애가 있게 되면 이런 노폐물 제거 기능이 감소되면서 신경태행성 질환의 위험도가 올라갈 수 있다. 이런 가능성이 돼도 되고 있습니다. 이를 뒷받침하는 연구 결과 대표적인 것으로 베타 아밀로이드는 알치아이머 병에서 침착되는 비정상 담백인데요. 제일 왼쪽에 수면 시간이 7시간 이상인 그룹, 그리고 중간이 6시간에서 7시간 사이인 그룹, 그리고 우측에 6시간 미만으로 수면 시간이 감소된 그룹, 세 그룹의 베타 아밀로이드 침착의 정도를 보여주는 팻 사진을 비교해 보시면 수면 시간이 감소되어 있을수록 아밀로이드 침착이 많아져서 붉은색으로 표시되는 것을 알 수가 있습니다. 특히 심열 간질환에서 수면의 중요성이 강조되고 있고요. 오른쪽 그림에서 Life's Essential 8 이라고 해서 심열 간건감을 최적으로 유지하기 위한 중요한 8가지 요소를 보여주고 있는데 과거에는 7개였습니다. 그림에서 보시면 적절한 식습간, 운동, 그리고 혈당, 체중조절, 그리고 지질, 그리고 혈압, 금연 이런 것들이 중요한 것으로 되어 있는데 점선으로 표시해 놓은 것처럼 수면의 그림이 최근에 추가돼서 총 8가지가 됐습니다. 그만큼 그간의 많은 연구를 통해서 수면의 장애가 있으면 심열 간질환의 위험이 올라가게 되겠고 그렇기 때문에 적절한 심열 간질환을 예방하기 위해서는 수면장애가 없어야 되고 좋은 수면 습관이 필요하다는 것이 알려져 있습니다. 왼쪽에 표해 있는 것을 보시면 미국 심장학회에서 권고사항인데 고혈압이 약물치료로 잘 조절되지 않는 경우, 폐동맥 고혈압이 있는 경우, 재발성의 신방세동이 있는 경우에는 폐쇄수면 무호흡을 스크린을 하도록 권고하고 있고요. 그렇지 않더라도 신부전이 있거나 부족맥이 있거나 뇌경색의 병력이 있는 분들은 폐쇄수면 무호흡을 의심하고 필요시에 검사를 하도록 권고하고 있습니다. 정신건강도 중요하죠. 불면증이 있으면 우울증과 불환장애가 유의하게 약 2.6배 정도, 그 위험도가 올라가서는 것으로 되어 있습니다. 또한 불환장애나 우울증이 있는 경우에 동반되어 있는 불면증을 치료하면 이런 정신질환에 개선하는데도 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 불면증에 대한 내용을 말씀드리겠습니다. 여러 가지 요인들이 있습니다. 그림에서 보시는 바와 같이 불안, 우울과 같은 정신질환이 동반되어 있는 경우도 많고요. 여성에서 흔하고 잠을 못 들기 때문에 잠에 습게 들기 위한 목적으로 알콜을 만성적으로 섭취하는 경우도 있습니다. 고령과 여성에서 흔하고 부족절한 수면 환경이 원인이 되는 경우도 있습니다. 그 외의 약물 부작용이나 다른 내과적인 신체 질환으로 인해서 불면증이 오는 경우도 있습니다. 불면증에 대한 병태생리를 보여주는 그림이겠고요. 크게 이제 4가지 인자들이 서로 사고작용하는 것으로 알려져 있습니다. 기본적인 병태생리는 과다각성입니다. 낮 동안 뿐만이 아니고 야간에도 너무 뇌가 깨어있는 거죠. 감정적으로도 각성도가 증가하지만 인지적으로도 각성도가 증가하기 때문에 쉽게 잠에 들지 못하는 상태가 되는데요. 단순히 쉽게 잠에 들지 못하는 것뿐만이 아니고 이로 인한 역기능적인 사고가 발생하게 됩니다. 2시, 3시가 넘었는데도 잠이 오지 않으면 왜 그럴까? 내 몸에 문제가 있는 것이 아닐까? 뇌에 무슨 문제가 있는 것은 아닐까? 이런 걱정이 하게 되고 이런 걱정은 계속 꼬리에 꼬리를 물고 지속되면서 점차 그 정도가 증폭되게 됩니다. 그 다음에는 비현실적인 생각으로 인해서 그 다음 날에 대한 걱정 이렇게 잠을 자지 못하면 내일 너무 힘들 텐데 엄청 피곤하겠다. 이런 생각이 반복되면서 불면증을 더 악화시키게 되고 이런 불면증이 만성화되다 보면 그 로 인한 잘못된 행동. 대표적으로 낮잠이 되겠습니다. 낮에 피곤하기 때문에 밤에 자지 못하고 낮에 낮잠을 자게 되면 그 로 인해서 더 밤에는 야간수면에 질이 악화되는 그런 문제가 반복되게 되겠고요. 이로 인한 악영향으로는 이제 기분장의 피로 그리고 주간의 기능 저하 그리고 사회적인 어떤 손실이 발생할 수가 있습니다. 불면증의 진단은 앞에 말씀드린 바와 같은데요. 국제수면불류 3판에서는 이런 수면 게시 어려움 그리고 너무 일찍게는 문제 그리고 수면 유지 어려움 등의 증상이 있으면 주간 기능 장애로 너무 필요하다. 그리고 주위력 또는 집중력의 장애, 기억력의 저하 그리고 직장이나 학교에서 업무 능력 저하 그리고 우울함이나 예민함 등으로 나타날 수가 있고요. 주간 졸림 또한 흔한 문제가 됩니다. 이런 문제가 이제 만성적으로 반복되는 경우를 우리가 불면장이라고 진단하게 됩니다. 불면증의 증상을 잠들기 어려운 수면 게시의 장애 자주 깨는 수면 유지의 장애 그리고 너무 일찍게는 일찍 기상하는 문제 세 가지 타입으로 나눌 수가 있는데 각각의 타입마다 여러 가지 원인이 될 수 있지만 동반된 수면 장애가 원인의 경우가 있습니다. 특히 잠들기 어려운 경우에는 지연 수면각성 위상장애라고 해서 수면의 사이클이 너무 뒤쪽으로 몰려있는 올빼미 타입이 되겠습니다. 이 경우에는 마치 수면 게시 장애의 불면증으로 발연할 수가 있겠고요. 또 자기 전에 하지의 불편한 느낌이 오는 하지 불안 중우군도 수면 게시 장애 형태의 불면증을 유발하는 원인이 될 수 있습니다. 자주 깨는 수면 유지 장애 같은 경우에는 중간에 산기도가 폐쇄되는 폐쇄 수면부 그리고 죽이 사지 운동장애 라고 해서 수면 중에 자꾸 다리를 움직이는 이런 운동질안도 수면 유지 장애의 원인이 될 수 있습니다. 너무 일찍 깨는 경우에는 전진 수면각성 위상장이라 그래서 수면 사이클이 너무 앞쪽으로 당겨져 있는 경우가 원인이 될 수 있습니다. 불면증의 아형으로 몇 가지가 있는데요. 정신생리 불면증은 앞에서 말씀드렸던 것처럼 과도한 걱정 그리고 낮 동안의 각성도가 증가해서 발생하는 불면증 대표적인 불면증의 아형이 되겠고요. 역설 불면증은 수면 상태 오해라고도 하는데 실제로는 본인은 6, 7시간 잠을 잘 잤지만 깨고 나서 나는 한 2, 3시간 밖에 자지 못한 것 같다. 너무 자죽겠다. 수면의 질이 좋지 못하다. 이렇게 오해하는 경우가 되겠습니다. 부적절한 수면 위생으로 인해서 잠을 잘 들지 못하고 불면증이 생기는 경우도 하나의 아형으로 보고 있고요. 특발 불면증은 별다른 이유 없이 어려서부터 계속해서 수면 시간이 4, 5시간 정도로 감소돼 있는 경우를 이야기합니다. 불면증에 대한 객관적인 평가가 몇 가지 있습니다. 수면 일기인데요. 언제 잠에 들었는지 언제 깼는지 수면 중에 몇 번이나 깼는지도 표시하게 되겠고 수면제를 복용한 시간, 낮잠을 잔 시간, 운동을 한 시간, 커피를 마신 시간 등을 일기처럼 기록을 하게 됩니다. 단순히 수면 패턴을 평가할 수 있다는 것에 더해서 본인의 수면 습관을 성찰하는 기회가 되기 때문에 불면증 환자들에서 큰 도움이 될 수 있고요. 액티그라피는 이것을 주관적으로 적는 것이 아니고 보다 객관적으로 수면 각성 패턴을 파악하는 데 도움이 되겠고 스마트 워치같이 손목에 차서 움직인과 빛을 측정하는 도구가 되겠습니다. 수면 다원검사는 불면증의 진단을 위한 1차적인 그런 검사는 아닙니다. 하지만 불면증의 원인이 되는 동반된 수면질환을 간별하기 위해서 특히 폐쇄수면무읍이나 주기사지운동장애와 같은 질환을 간별이 필요할 때 수면 다원검사가 적응증이 되겠고요. 특히 진단이 확실하지 않고 치료에 반응하지 않는 경우에 고려를 해볼 수가 있습니다. 불면증의 객관적인 평가 중 앞에서 말씀드렸던 수면 일기의 예시를 보여드린 건데요. 위에 그림처럼 언제 잠자리에 들었는지 언제 깼는지, 내가 잔시간, 중간에 화장실 간식안 등을 일기 형태로 기록하게 됩니다. 보통 2주에서 4주 정도 기록을 하면서 수면 습관, 수면 패턴을 평가하게 됩니다. 수면 설문지는 수면과 관련된 여러 가지 수면 습관, 수면의 질, 주관조름, 불면증, 폐쇄수면무읍이나 피로신각도, 우울증, 여부를 평가하기 위한 설문 도구가 되겠고요. 이런 진안들에 대한 스크린이 그리고 수면장의 중증도에 평가하는 데 큰 도움이 됩니다. 스타팽은 폐쇄수면무읍의 위험도를 평가하는 설문지가 되겠습니다. 그래서 코골이, 피곤, 자면서 숨을 멈추는 일, 그리고 고혈압, 체질양지수, 비만이 있는지, 나이가 만 50세 이상인지, 목둘레가 두꺼운지, 성별, 남성인지, 여부에 따라서 내 안의오로 평가하게 되겠고요. 이것이 5가지 이상인 경우에는 폐쇄수면무읍의 고위험이다. 그리고 두 가지 이하인 경우에는 폐쇄수면무읍의 위험도는 낮겠다. 3개에서 4개 사이인 경우에는 중증도 위험도에 해당이 됩니다. 그래서 이런 간단한 설문을 통해서 위험도가 어떤지를 평가할 수가 있습니다. 주관조름척도, 에버스 슬리피니스 스케일이라고 하는데요. 이것은 낮 동안에 얼마나 졸린지, 주관과다졸림에 대한 평가입니다. 총 8개의 항목으로 되어 있고요. 얼마나 졸린지를 깜빡졸 가능성이 전혀 없다, 조금 있다, 상당히 있다, 매우 많다. 이렇게 4가지 스케일을 통해서 평가하게 됩니다. 차 안에서 얼마나 졸린지, TV를 볼 때 얼마나 좋은 일이 발생하는지를 통해서 주관조름척도를 평가하게 되고 10점을 초과하는 경우에 병적으로 많이 졸리다라고 보고 있습니다. 하지 불안 중후군은 자려고 누우면 다리가 불편하고 움직이고 싶은 충동이 발생하고 그러고 인한 수면장회가 발생하는 병을 얘기하는 건데요. 아래와 같이 4가지 항목이 있습니다. 다리가 움직이고 싶은 충동이 있고 그와 동반해서 다리에 불쾌한 느낌이 있다. 그리고 이런 움직이고 싶은 충동은 누거나 앉아있는 상태, 쉬거나 움직이지 않을 때 발생하거나 심해지고요. 또 이런 움직이고 싶은 충동은 걷거나 스트레칭과 같은 움직임에 따라서 호전된다, 이런 특징이 있고 또 낮 동안은 괜찮다가 저녁이나 밤에 자려고 누우면 나타난다. 이런 4가지 항목이 있는데 4가지 항목을 모두 만족시키는 경우에는 하지 불안 중후군으로 볼 수가 있습니다. 하지 불안 중후군에서 다리에 나타나는 불쾌한 증상으로는 여러 가지 있을 수가 있는데요. 벌레가 기어가는 느낌, 다리가 절인 느낌, 화끈거린다, 가렵다, 아프다, 당긴다, 여러 가지 증상이 있을 수가 있고요. 또 하지 불안 중후군이 있는 사람들 중에서 절반 이상은 자면서 다리를 까딱까딱 움직이는 주기사지운동장이 동반되어 있습니다. 영상에서 보시는 바와 같이 발목을 위로 들었다 내렸다 하는 움직임이 수면 중에 관찰될 수 있습니다. 불면증의 진단 및 치료에 대한 모식도가 되겠습니다. 불면증이 있다고 생각이 되면 여러 가지 동반된 문제들, 일주일이듬의 수면각성장애라든가 사건수면, 하지 불안 중후군, 폐쇄수면부호업, 기면증이나 과다수면증 등의 수면장애가 동반되어 있지 않는지 이를 감별해줘야 되겠고요. 이런 동반된 문제가 없으면서 불면증에 맞다면 일단 첫 번째, 일자 치료로는 불면증 인지행동 치료를 하게 되겠습니다. 하지만 인지행동 치료에 반응이 없거나 치료가 여의치 않은 경우에는 약물 치료를 고려하게 됩니다. 불면증의 1차 치료인 인지행동 치료가 있습니다. 보통 CBTI라고 부르는데요. 치료 항목은 표해 보시는 바와 같이 수면 위생 교육, 수면 제한요법, 자극조절요법, 이완요법, 인지치료 등이 있습니다. 간단히 설명드리면 수면 위생 교육은 말 그대로 잘못된 수면 위생을 개선하는 방법인데요. 대표적으로 저녁 늦게 커피를 마신다든가 잠에 들기 위해서 알콜을 섭취한다든가 부적절한 침실 환경을 개선하는 등에 건강한 수면 습관을 만들기 위한 교육이 되겠습니다. 수면 제한요법은 너무 침실에 누워있는 시간이 길인 경우에 수면 효율을 높이기 위해서 침대에 누워있는 시간을 점진적으로 줄여가는 방법을 얘기하는 것인데요. 실제로는 11시, 12시가 넘어야 들지만 9시부터 누워 계시는 분들이 있습니다. 2, 3시간 잠이 오지 않는데도 계속 침대 위에 누워있게 되면 그거 자체가 불면증을 악화시키게 되는데요. 그래서 수면 효율을 85%까지 높이기 위한 타개수로 잡아서 15분 단위로 침대에 누워있는 시간을 줄여나가게 됩니다. 자극조절요법은 잠자리, 침실은 잠을 자는 공간이다라는 것을 인식시켜주기 위한 방법인데요. 그래서 수면을 방해하는 활동은 침실 밖에서 하는 것입니다. 특히 대표적으로 잠자리에 누워서 TV 보지 않기, 업무하지 않기, 인터넷이나 휴대폰 사용을 하지 않고 이러한 다른 활동이 필요한 경우에는 침실 밖으로 나가서 거실에서 아니면 다른 방에서 하도록 하는 것입니다. 이완욕법은 증가되어 있는 각성도를 낮추기 위한 복지콕 또는 점진적 근육이완법 등과 같은 이완 훈련을 통해서 잠을 잘 이룰 수 있도록 도와주는 기법이 되겠고요. 인지치료는 불면증과 관련된 그런 역기능적인 사고를 개선시키기 위한 그런 인지행동치료가 되겠습니다. 건강한 수면을 위한 수면 위생법, 대표적인 것들을 몇 가지 적어왔고요. 매일 일정한 시간에 일어나는 것이 중요합니다. 특히 이제 주중, 주말 수면 시간이 다른 경우가 있는데 불가피한 경우가 아니라면 일정한 수면 패턴을 유지하도록 하는 것이 좋고 또 오전에 운동을 하면서 햇빛을 찌는 것이 수면 각성 리듬을 공고화하는 데 도움이 됩니다. 또 잠자리는 조용하고 어둡게 하는 것이 좋은데요. 특히 이제 잠들기 전에 밝은 자극은 우리 뇌 안에 멜라토닌 분비를 억제하기 때문에 수면을 방해할 수가 있습니다. 침실의 온도도 중요하기 때문에 너무 춥거나 덥지 않도록 온도를 유지해야 되겠고요. 잠들기 전에 너무 배고프거나 하게 되겠고 커피, 차등에 카페인이 들어간 음식은 저녁 이후에는 가급적 피하는 것이 좋겠습니다. 잠들기 위한 목적으로 술을 섭취하면 안 되는데요. 빨리 잠을 드는 데는 도움이 될 수는 있겠지만 수면의 질을 악화시키고 깊은 수면을 방해하기 때문에 좋지 않습니다. 잠들기 위해 너무 애쓰지 않는 것이 중요합니다. 너무 애쓰고 생각이 많아지다 보면 오히려 각성도가 증가해서 잠들기가 어렵고요. 그런 경우에는 차라리 밖으로 나와서 이완할 수 있는 독서를 하거나 음악을 듣거나 명상을 하는 것이 도움이 됩니다. 수면제 의존 그리고 내성에 대한 걱정이 많으십니다. 불면증이 있게 돼서 수면제 복용, 약물 치료를 시작하게 되면 경우에 따라서 내성이 발생하면서 처음에는 반알만 먹어도 됐는데 이후에는 한 알, 한 알반 그 약이 늘어나게 되겠고요. 그래서 수면제를 증량하다가 듣지 않으면 다른 약으로 교체되거나 그 양이 증가하게 됩니다. 처음에는 필요해서 한 달에 한 두세 번 복용하다가 일주일에 한 두세 번으로 늘어나게 되고 나중에 매일 매일 복용하는 그런 문제가 발생하게 됐는데요. 그러다가 이러면 안 되겠다. 의존되겠다 싶어서 약을 자유로 끊게 되면 금단 현상이 나타나게 되고 어쩔 수 없이 다시 약을 먹게 되는 이런 악순환이 되면서 수면제 없이는 못 자는 그런 상태가 발생할 수가 있습니다. 그렇기 때문에 불면증에 대한 약물 치료를 하기 전에는 반드시 1차 치료로 인지행동치료, CBTI를 먼저 적절히 활용하는 것이 반드시 필요합니다. 하지만 CBTI의 효과가 없거나 아니면 그것이 활용이 여의치가 않은 경우에는 약물치료를 고려하게 되는데 우리나라 불면증 임상진료 지침에 나와있는 불면증 약물치료에 대한 요약한 표가 되겠습니다. 첫 번째로는 불면증 인지행동치료 CBTI로 우선적으로 시행하는 것을 권고하고 있고요. 약물치료로는 아래와 같은 약들이 추천이 되고 있습니다. 대표적으로 사용되는 약물들을 제가 노란색으로 표시했고요. 졸피데미나 에스조피클론, 독세핀 트라조동과 같은 항우울제 그리고 멜라톤인 지속형 방출제 등이 있습니다. 하나씩 말씀드리면 대표적인 수면제로 벤조디아제핀 또는 지드럭이라고 하는 약물들이 있습니다. 벤조디아제핀은 가바수용체 결합해서 뇌기능을 억제시키고 신경세포를 방국시키는 역할을 하는데요. 트리아졸남, 알프라졸남 등과 같은 여러 가지 약물들이 있습니다. 이후에 많이 사용되는 벤조디아제핀 수용체 효연제라고 지드럭이라고 하는 약물이 있는데요. 이는 벤조디아제핀 보다도 가바수용체의 알파원 서브 유닛에 특이하게 결합하기 때문에 상대적으로 중추신 경계 부작용 발생이 적고 수면위도 효과에 그 기능이 집중되어 있다는 장점이 있습니다. 대표적인 약물로 졸피델, 에스조피클론이 있는데 졸피델은 반 감기가 한 2시간 정도로 짧은 장점이 있고 에스조피클론은 5시간에서 7시간으로 길기 때문에 약효가 유지되서 수면위지장애에도 사용할 수 있다는 장점이 있습니다. 벤조디아제핀, 발생 가능한 부작용들이 많습니다. 밤에 잠은 쉽게 들 수 있겠으나 낮에까지 그 효과가 지속되서 운경실조, 균형장애가 발생해서 넘어질 위험이 있다 이런 경우에 노인해서는 낙상으로 인해서 골절 등의 위험이 증가할 수 있겠고 낮 동안의 졸림으로 인해서 인지기능이 저화되고 선망의 위험을 증가시키고 교통사고에도 위험도를 증가시킬 수 있어서 여러 가지 문제점들이 있습니다. 아편 유세제와 병용시에 너무 진정되는 효과가 과다하게 나타나거나 호흡이 억제되는 위험이 있을 수 있구요. 드림바와 같이 장기간 사용할 경우에는 내존, 내성 또는 의존의 발생 위험도가 증가할 수 있습니다. 특히나 반 감기가 짧은 트리아졸남이라는 약은 금단 증상의 발생 위험이 높고 그로 인해서 약을 끊었을 때 반동으로 불면증이 악화되는 그런 문제가 있을 수가 있구요. 코골이나 무읍이 있는 폐쇄수면 무읍 환자에서는 벤조디아제핀을 복용했을 때 무읍의 정도가 악화될 수가 있기 때문에 주의가 필요합니다. 그렇기 때문에 벤조디아제핀을 사용해볼 수는 있겠지만 가능한 한 저용량으로 그리고 사용한다면 4주인의 단기간으로 사용하는 것을 권고하고 있고요. 매일 사용하지 말고 필요시에 복용하는 간월적인 복용을 권고하고 있습니다. 다음은 G-드럭입니다. 졸피데미 대표적이구요. 임상에서 가장 많이 처방되는 수면제 중에 하나입니다. 졸피데미 두 가지 타입이 있는데 빠르게 작용하는 속교성은 쉽게 잠이 들 수 있도록 도와주는 약이 되겠고 서서히 방출되는 서방형 같은 경우에는 수면 게시에도 도움이 되지만 약효가 오래 지속돼서 자주 깨는 문제를 해견하는 유지장애에도 도움이 될 수 있습니다. 에스조피클로는 비슷한 계열의 G-드럭인데요. 국내에서 2019년도의 효과가 허가가 되었고 반 감기가 상대적으로 길기 때문에 잠들게 어려운 수면 게시장애 자주 깨는 수면 유지장애 모두의 효과가 있습니다. 벤조디아제핀 보다는 의존성이나 내성의 부작용 등이 덜하지만 여전히 위험도가 어느 정도 있는 것으로 되어 있고요. 특히 수면중 이상 행동이라 그래서 몽유병과 같이 자다가 의식이 없는 상태에서 돌아다니거나 음식을 먹고 심하면 운전까지 하는 경우가 있는데 이런 이상 행동이 유발되는 경우에는 꼭 G-드럭 계열의 수면제 복용을 중단하셔야 됩니다. 앞에 말씀드린 수면중 이상 행동이 있는데 수면제 부작용으로 발생할 수 있고요. 이렇게 잠에서 깨지 않은 상태에서 걸어다니는 몽유병 수면 관련 섭식장애 그래서 본인도 모르는 사이에 일어나서 음식을 해먹는 문제 심지어 운전을 하기까지도 합니다. 그래서 이런 수면중 이상 행동의 문제를 줄이기 위한 방법은 가능한 저용량으로 간월적으로 복용을 하고 술이나 다른 진정제와 함께 복용하지 말건 가장 중요한 것은 이런 부작용을 경험한 자는 반드시 동일한 계열에 이런 약물들의 복용을 중단하셔야 합니다. 멜라톤인 서방정 또 사용 가능한 약물 중에 하나인데요. 멜라톤이라는 것은 우리 뇌 안에 특히 송가체에서 분비되는 호르몬으로 수면이라든가 생체 일주기 리듬 조절에 관여하는 신경계 호르몬이 되겠습니다. 국내에서는 수멸의 질이 저하된 55세 이상의 불면증 환자에서 단기치료로 허가가 되었고요. 과다진정, 운동실조 내성 의존 앞에 말씀드린 벤조디아제핀이나 약물의 부작용의 위험이 없다는 것이 가장 큰 장점입니다. 하지만 상대적으로 수면을 유도하는 불면증 치료 효과가 상대적으로 적고 비급여의약품이기 때문에 약가가 높다는 단점이 있습니다. 그렇기 때문에 일일적으로 사용하지 않고 수면제 부작용의 위험에 취약한 노인이나 신경태행질환 아만자 등에서 불면증 치료의 선택적으로 고려해 볼 수 있겠고요. 특히 하루 죽이 리듬에 장애가 있는 분들한테서 일을 개선시켜서 불면증을 호전시키는 전략으로 사용할 수가 있습니다. 복용시간이 중요합니다. 멜라톤인은 잠들기 2시간 전에 분비되기 때문에 멜라톤인이 증가되는 그 시점에 맞춰서 복용시간을 잘 조절해야 합니다. 불면증 약물 치료 중에 트라조돈, 멀타자핀, 아미트리틀린, 독세핀과 같은 진정 효과가 있는 항우울제도 많이 사용되게 됩니다. 이는 우울증 치료보다는 저용량에서 수면을 유도하는 효과가 있고요. 안에는 환자에서 불면증이 있는 경우에 우울증이 동반되어 있기 때문에 우울증이 동반되어 있는 경우에 좋은 치료 옵션이 될 수가 있습니다. 또한 폐쇄수면 부옵이나 과거 약물 의존의 병력이 있는 경우에는 벤조디아제핀이나 지드럭을 사용하기가 어렵기 때문에 좋은 치료 대안이 될 수가 있고요. 하지만 이런 항우울제 같은 경우에는 항콜린성 부작용으로 임말음이라든지 주간졸림이 발생할 수 있겠고 기립성 저열압, 세로톤인 중욱은 마오인이비트를 쓰는 경우에는 세로톤인 중욱은 악화되어 시킬 수 있기 때문에 사용의 주의가 필요합니다. 많은 분들이 수면제를 복용하기 전부터 이런 의존성에 대한 의료가 있습니다. 계속 말씀드리지만 벤조디아제핀은 의존성이 가장 높은 약물 계열이 되겠고요. 지드럭, 졸피덴 계열은 그보다는 덜하지만 모더레이트 중등도의 의존성이 있는 것으로 보여지고 하지만 표시에 놓은 멜라톤인 서방형이라든가 항우울제 계열의 약물들은 수면으로 유도하는 효과는 그보다는 덜하지만 의존성의 위험이 낮다는 장점이 있습니다. 마지막으로 정리하면 수면장에는 여러 가지 질환이 있습니다. 불면장에 뿐만 아니고 수면 관련 호흡장이나 과다졸림 등 여러 가지 질환이 있는데 이런 분들은 병원에 방문해서 수면 질환이 있는지 그에 대한 진단, 그리고 필요시에 치료를 해야 되겠는데요. 대표적인 증상으로 잠들기가 어렵고 자직된다 동반에서 이로 인해서 주간의 기능장에 낮에 졸리고 필요하거나 집중력이 져야 된다 이런 분들은 병원에 방문하셔야 되겠고 뿐만이 아니고 코골이나 무협이 있는 경우 특히 고혈압이라든가 관상동맥질환, 뇌경색과 같은 심내혈관질환이 동반되어 있는 경우에는 반드시 병원에 방문하셔서 폐쇄수면 무협에 대한 진단, 그리고 치료가 필요합니다. 과다주간졸림, 낮에 너무 졸리고 이로 인한 기능장에 있는 경우도 수면의 문제가 있다는 것을 이 때문에 병원에 방문하셔야 되고요. 수면 중 이상 행동, 다리를 차거나 잠고대가 심하다거나 아니면 몽이병이 있다라든가 성인에서 몽이병이 있는 경우에는 병원에 방문하셔야 됩니다. 자료고 누우면 다리가 불편하고 이로 인해서 잠들기가 어렵다. 하지 불안 중은이 의심되는 경우 수면 중에 다리를 차는 주기사지운동장애와 같은 증상이 있는 경우에도 병원에 방문할 수 있는 경우에는 적절한 진단을 통해서 치료가 가능합니다. 건강을 유지하기 위한 필수 요소이기 때문에 강가하지 마시고 이런 문제가 있는 경우에는 병원에 방문하시길 바랍니다. 제가 준비한 내용은 여기까지고요. 마지막으로 요약하자면 불면증의 진단은 여러 가지 항목들이 있지만 동반된 수면지란, 그리고 정신지단을 파악하는 것이 중요하다. 불면증의 약물치료에 앞서서 적절한 수면 위생 그리고 수면 습관이 개선하는 것이 필요하겠고 이것이 인지 행동치료에 포함된 내용이 되겠습니다. 불면증 약물치료는 가능한 단기간으로 최저 용량으로 그리고 매일 보경하기보다는 필요시에 간월적으로 보경하는 것을 권고합니다. 불면증 약제 중에서는 임상 양상에 따라서 그리고 약의 효과에 따라서 그리고 안전성, 그리고 동반지단을 고려해서 약을 선택해야 되겠고 약물치료를 시작한 이후에는 발생 가능한 부작용에 대한 모니터링이 필요합니다. 경청해주셔서 감사합니다.
네, 안녕하십니까. 저는 강북 삼성병원 신경과의 선우준상이라고 합니다. 불면증은 다들 잘 아시겠지만 정의가 있습니다. 기본적으로 수면에 문제가 있어야 되는데요. 주 증상이 잠에 들기가 어렵거나 아니면 자주 깨서 잠을 유지하기가 어렵고 아침에 일찍 깨는 시간이 본인이 원하는 시간보다 너무 일찍 깨서 불편함을 느끼는 이런 증상들이 있고요. 이런 야간 증상에 더해서 낮에 기능의 장애가 동반되고 이런 증상이 주 3회 이상 빈도로 발생하면서 3개월 이상 지속되면 불면장애라고 정의를 하고 있습니다. 상당히 흔하기 때문에 전체 인구의 30% 이상이 한 번 이상 이런 증상을 경험하고요. 이런 만성적인 장애를 경험하는 경우는 약 20% 정도 가까이 됩니다. 여기서 보시는 것처럼 왼쪽은 잠들기가 어려운 수면 게시장에 오른쪽은 중간에 자주 깨는 수면 유지장애인데요. 나이가 들수록 5, 60대로 갈수록 그 빈도가 증가하는 것을 알 수가 있고 특히 두 가지 모두 여성에서 빈도가 높아서 불면증의 전체적인 유병률은 잠들기가 어려운 게시장애는 남성에서 8.8% 여성에서 14% 자주 깨는 유지장애는 남성에서 16.7% 여성에서 19.8%로 보고가 되고 있습니다. 요새 코로나 이슈가 있죠. COVID-19 이후로 전반적인 그 수면의 질이 낮아진다는 보고가 있습니다. 한국인에서는 62% 정도가 코로나 19 이후로 새로운 수면 문제를 경험하고 있다고 하고요. 밤중에 수면 문제를 깨는 경우는 한 39%로 보고가 되고 있습니다. 불면증에 대한 내용을 말씀드리기에 앞서서 수면이 왜 중요한지 수면이 어떤 기능을 하는지에 대한 내용을 먼저 말씀드리겠습니다. 그림에서 보는 것처럼 누구나 알 수 있듯이 수면 중에 낮 동안에 피곤했던 조직이 회복되고 또 성장을 축진한다는 것은 잘 알려져 있고요. 또한 체온과 에너지 사용을 조절하는 기능도 있고 그에 더해서 최근에는 뇌기능을 조절하고 기업력을 강화한다는 기능 그리고 또 면역 체계를 적절하게 유지하는데도 수면이 중요하다고 알려져 있습니다. 그래서 미국 수면 학회에서는 성인에서 최적의 건강을 유지하기 위한 성인 수면을 7시간에서 9시간 사이로 권고하고 있고요. 그림에서 보시는 바와 같이 6시간 미만으로 수면 시간이 만성적으로 감소하게 되면 여러 가지 문제에 있어서 악영향을 미치게 되는데 전반적인 건강이 좋지가 않고 특히 심열 간질환의 악영향을 미치면서 정신질환, 면역 체계 악화, 인지 기능의 악화, 일부 유방왕과 같은 암에서도 위험률을 올리는 그런 문제가 발생하게 됩니다. 요새 치매에 대한 관심도 많으시죠? 수면장애와 치매 연관성도 많은 연구가 되고 있습니다. 수면장애를 겪는 경우에 모든 종류의 치매 위험은 약 한 19% 정도 증가하는 것으로 되어 있고 치매 중에 대표적인 병인 알차이머 병의 위험도는 약 49% 정도 증가하는 것으로 되어 있어서 치매에서 수면장애와의 연관성 점차 대도되고 있습니다. 수면의 구조를 보여주는 그림인데요. B램수면, 그리고 램수면으로 나눌 수가 있겠고 B램수면 같은 경우는 1단계, 2단계, 3단계, 3가지로 나눌 수 있습니다. 1단계에서 3단계로 갈수록 수면의 깊이가 깊어져서 3단계 B램수면을 특히 서파수면, 깊은 수면이라고 표현하게 되고요. 램수면은 빠른 눈 운동이 일어나는 수면을 램수면이라고 하는데 자군 있지만 뇌 활성도는 각성 수준으로 증가하게 되고 꿈과의 연관성이 높은 수면으로 알려져 있습니다. 위쪽 그림에서 보시는 바와 같이 깊은 수면, 서파수면은 수면의 전반기에 양이 많고 램수면은 수면의 후반기에 많은 것을 알 수가 있습니다. 수면 중에 기업력이 강화된다는 연구가 많이 보고되고 있습니다. 우리 낫동안에 많은 경험을 하면서 많은 정보들이 뇌에 저장이 되는데요. 낫동안에 있었던 일은 대부분 단기기업장치, 헤마에 저장이 되겠고 수면 중에 중요한 기억들은 장기기업장치가 위치해 있는 피질로 옮겨가게 됩니다. 그 과정이 B램수면, 그 중에서도 깊은 수면, 서파수면 중에 일어난다는 것이 잘 알려져 있고 서파수면이 방해받거나 그 양이 적으면 장기기업장치로 넘어가는 기업력의 강화 프로세스가 감소되어서 결과적으로는 기업력의 저하를 유발시킬 수 있다는 것이 잘 알려져 있습니다. 또한 수면이 뇌내의 노폐물을 제거하는데도 중요하다고 알려져 있죠. 글림파택 시스템이라는 것이 알려져 있어서 특히 깊은 수면 중에 뇌내의 사이는 아밀로이드 베타와 같은 비정상 담백의 축척을 제거하는 그런 기능을 갖고 있습니다. 그래서 수면의 기능이 저하되면 아니면 수면 장애가 있게 되면 이런 노폐물 제거 기능이 감소되면서 신경태행성 질환의 위험도가 올라갈 수 있다. 이런 가능성이 돼도 되고 있습니다. 이를 뒷받침하는 연구 결과 대표적인 것으로 베타 아밀로이드는 알치아이머 병에서 침착되는 비정상 담백인데요. 제일 왼쪽에 수면 시간이 7시간 이상인 그룹, 그리고 중간이 6시간에서 7시간 사이인 그룹, 그리고 우측에 6시간 미만으로 수면 시간이 감소된 그룹, 세 그룹의 베타 아밀로이드 침착의 정도를 보여주는 팻 사진을 비교해 보시면 수면 시간이 감소되어 있을수록 아밀로이드 침착이 많아져서 붉은색으로 표시되는 것을 알 수가 있습니다. 특히 심열 간질환에서 수면의 중요성이 강조되고 있고요. 오른쪽 그림에서 Life's Essential 8 이라고 해서 심열 간건감을 최적으로 유지하기 위한 중요한 8가지 요소를 보여주고 있는데 과거에는 7개였습니다. 그림에서 보시면 적절한 식습간, 운동, 그리고 혈당, 체중조절, 그리고 지질, 그리고 혈압, 금연 이런 것들이 중요한 것으로 되어 있는데 점선으로 표시해 놓은 것처럼 수면의 그림이 최근에 추가돼서 총 8가지가 됐습니다. 그만큼 그간의 많은 연구를 통해서 수면의 장애가 있으면 심열 간질환의 위험이 올라가게 되겠고 그렇기 때문에 적절한 심열 간질환을 예방하기 위해서는 수면장애가 없어야 되고 좋은 수면 습관이 필요하다는 것이 알려져 있습니다. 왼쪽에 표해 있는 것을 보시면 미국 심장학회에서 권고사항인데 고혈압이 약물치료로 잘 조절되지 않는 경우, 폐동맥 고혈압이 있는 경우, 재발성의 신방세동이 있는 경우에는 폐쇄수면 무호흡을 스크린을 하도록 권고하고 있고요. 그렇지 않더라도 신부전이 있거나 부족맥이 있거나 뇌경색의 병력이 있는 분들은 폐쇄수면 무호흡을 의심하고 필요시에 검사를 하도록 권고하고 있습니다. 정신건강도 중요하죠. 불면증이 있으면 우울증과 불환장애가 유의하게 약 2.6배 정도, 그 위험도가 올라가서는 것으로 되어 있습니다. 또한 불환장애나 우울증이 있는 경우에 동반되어 있는 불면증을 치료하면 이런 정신질환에 개선하는데도 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 불면증에 대한 내용을 말씀드리겠습니다. 여러 가지 요인들이 있습니다. 그림에서 보시는 바와 같이 불안, 우울과 같은 정신질환이 동반되어 있는 경우도 많고요. 여성에서 흔하고 잠을 못 들기 때문에 잠에 습게 들기 위한 목적으로 알콜을 만성적으로 섭취하는 경우도 있습니다. 고령과 여성에서 흔하고 부족절한 수면 환경이 원인이 되는 경우도 있습니다. 그 외의 약물 부작용이나 다른 내과적인 신체 질환으로 인해서 불면증이 오는 경우도 있습니다. 불면증에 대한 병태생리를 보여주는 그림이겠고요. 크게 이제 4가지 인자들이 서로 사고작용하는 것으로 알려져 있습니다. 기본적인 병태생리는 과다각성입니다. 낮 동안 뿐만이 아니고 야간에도 너무 뇌가 깨어있는 거죠. 감정적으로도 각성도가 증가하지만 인지적으로도 각성도가 증가하기 때문에 쉽게 잠에 들지 못하는 상태가 되는데요. 단순히 쉽게 잠에 들지 못하는 것뿐만이 아니고 이로 인한 역기능적인 사고가 발생하게 됩니다. 2시, 3시가 넘었는데도 잠이 오지 않으면 왜 그럴까? 내 몸에 문제가 있는 것이 아닐까? 뇌에 무슨 문제가 있는 것은 아닐까? 이런 걱정이 하게 되고 이런 걱정은 계속 꼬리에 꼬리를 물고 지속되면서 점차 그 정도가 증폭되게 됩니다. 그 다음에는 비현실적인 생각으로 인해서 그 다음 날에 대한 걱정 이렇게 잠을 자지 못하면 내일 너무 힘들 텐데 엄청 피곤하겠다. 이런 생각이 반복되면서 불면증을 더 악화시키게 되고 이런 불면증이 만성화되다 보면 그 로 인한 잘못된 행동. 대표적으로 낮잠이 되겠습니다. 낮에 피곤하기 때문에 밤에 자지 못하고 낮에 낮잠을 자게 되면 그 로 인해서 더 밤에는 야간수면에 질이 악화되는 그런 문제가 반복되게 되겠고요. 이로 인한 악영향으로는 이제 기분장의 피로 그리고 주간의 기능 저하 그리고 사회적인 어떤 손실이 발생할 수가 있습니다. 불면증의 진단은 앞에 말씀드린 바와 같은데요. 국제수면불류 3판에서는 이런 수면 게시 어려움 그리고 너무 일찍게는 문제 그리고 수면 유지 어려움 등의 증상이 있으면 주간 기능 장애로 너무 필요하다. 그리고 주위력 또는 집중력의 장애, 기억력의 저하 그리고 직장이나 학교에서 업무 능력 저하 그리고 우울함이나 예민함 등으로 나타날 수가 있고요. 주간 졸림 또한 흔한 문제가 됩니다. 이런 문제가 이제 만성적으로 반복되는 경우를 우리가 불면장이라고 진단하게 됩니다. 불면증의 증상을 잠들기 어려운 수면 게시의 장애 자주 깨는 수면 유지의 장애 그리고 너무 일찍게는 일찍 기상하는 문제 세 가지 타입으로 나눌 수가 있는데 각각의 타입마다 여러 가지 원인이 될 수 있지만 동반된 수면 장애가 원인의 경우가 있습니다. 특히 잠들기 어려운 경우에는 지연 수면각성 위상장애라고 해서 수면의 사이클이 너무 뒤쪽으로 몰려있는 올빼미 타입이 되겠습니다. 이 경우에는 마치 수면 게시 장애의 불면증으로 발연할 수가 있겠고요. 또 자기 전에 하지의 불편한 느낌이 오는 하지 불안 중우군도 수면 게시 장애 형태의 불면증을 유발하는 원인이 될 수 있습니다. 자주 깨는 수면 유지 장애 같은 경우에는 중간에 산기도가 폐쇄되는 폐쇄 수면부 그리고 죽이 사지 운동장애 라고 해서 수면 중에 자꾸 다리를 움직이는 이런 운동질안도 수면 유지 장애의 원인이 될 수 있습니다. 너무 일찍 깨는 경우에는 전진 수면각성 위상장이라 그래서 수면 사이클이 너무 앞쪽으로 당겨져 있는 경우가 원인이 될 수 있습니다. 불면증의 아형으로 몇 가지가 있는데요. 정신생리 불면증은 앞에서 말씀드렸던 것처럼 과도한 걱정 그리고 낮 동안의 각성도가 증가해서 발생하는 불면증 대표적인 불면증의 아형이 되겠고요. 역설 불면증은 수면 상태 오해라고도 하는데 실제로는 본인은 6, 7시간 잠을 잘 잤지만 깨고 나서 나는 한 2, 3시간 밖에 자지 못한 것 같다. 너무 자죽겠다. 수면의 질이 좋지 못하다. 이렇게 오해하는 경우가 되겠습니다. 부적절한 수면 위생으로 인해서 잠을 잘 들지 못하고 불면증이 생기는 경우도 하나의 아형으로 보고 있고요. 특발 불면증은 별다른 이유 없이 어려서부터 계속해서 수면 시간이 4, 5시간 정도로 감소돼 있는 경우를 이야기합니다. 불면증에 대한 객관적인 평가가 몇 가지 있습니다. 수면 일기인데요. 언제 잠에 들었는지 언제 깼는지 수면 중에 몇 번이나 깼는지도 표시하게 되겠고 수면제를 복용한 시간, 낮잠을 잔 시간, 운동을 한 시간, 커피를 마신 시간 등을 일기처럼 기록을 하게 됩니다. 단순히 수면 패턴을 평가할 수 있다는 것에 더해서 본인의 수면 습관을 성찰하는 기회가 되기 때문에 불면증 환자들에서 큰 도움이 될 수 있고요. 액티그라피는 이것을 주관적으로 적는 것이 아니고 보다 객관적으로 수면 각성 패턴을 파악하는 데 도움이 되겠고 스마트 워치같이 손목에 차서 움직인과 빛을 측정하는 도구가 되겠습니다. 수면 다원검사는 불면증의 진단을 위한 1차적인 그런 검사는 아닙니다. 하지만 불면증의 원인이 되는 동반된 수면질환을 간별하기 위해서 특히 폐쇄수면무읍이나 주기사지운동장애와 같은 질환을 간별이 필요할 때 수면 다원검사가 적응증이 되겠고요. 특히 진단이 확실하지 않고 치료에 반응하지 않는 경우에 고려를 해볼 수가 있습니다. 불면증의 객관적인 평가 중 앞에서 말씀드렸던 수면 일기의 예시를 보여드린 건데요. 위에 그림처럼 언제 잠자리에 들었는지 언제 깼는지, 내가 잔시간, 중간에 화장실 간식안 등을 일기 형태로 기록하게 됩니다. 보통 2주에서 4주 정도 기록을 하면서 수면 습관, 수면 패턴을 평가하게 됩니다. 수면 설문지는 수면과 관련된 여러 가지 수면 습관, 수면의 질, 주관조름, 불면증, 폐쇄수면무읍이나 피로신각도, 우울증, 여부를 평가하기 위한 설문 도구가 되겠고요. 이런 진안들에 대한 스크린이 그리고 수면장의 중증도에 평가하는 데 큰 도움이 됩니다. 스타팽은 폐쇄수면무읍의 위험도를 평가하는 설문지가 되겠습니다. 그래서 코골이, 피곤, 자면서 숨을 멈추는 일, 그리고 고혈압, 체질양지수, 비만이 있는지, 나이가 만 50세 이상인지, 목둘레가 두꺼운지, 성별, 남성인지, 여부에 따라서 내 안의오로 평가하게 되겠고요. 이것이 5가지 이상인 경우에는 폐쇄수면무읍의 고위험이다. 그리고 두 가지 이하인 경우에는 폐쇄수면무읍의 위험도는 낮겠다. 3개에서 4개 사이인 경우에는 중증도 위험도에 해당이 됩니다. 그래서 이런 간단한 설문을 통해서 위험도가 어떤지를 평가할 수가 있습니다. 주관조름척도, 에버스 슬리피니스 스케일이라고 하는데요. 이것은 낮 동안에 얼마나 졸린지, 주관과다졸림에 대한 평가입니다. 총 8개의 항목으로 되어 있고요. 얼마나 졸린지를 깜빡졸 가능성이 전혀 없다, 조금 있다, 상당히 있다, 매우 많다. 이렇게 4가지 스케일을 통해서 평가하게 됩니다. 차 안에서 얼마나 졸린지, TV를 볼 때 얼마나 좋은 일이 발생하는지를 통해서 주관조름척도를 평가하게 되고 10점을 초과하는 경우에 병적으로 많이 졸리다라고 보고 있습니다. 하지 불안 중후군은 자려고 누우면 다리가 불편하고 움직이고 싶은 충동이 발생하고 그러고 인한 수면장회가 발생하는 병을 얘기하는 건데요. 아래와 같이 4가지 항목이 있습니다. 다리가 움직이고 싶은 충동이 있고 그와 동반해서 다리에 불쾌한 느낌이 있다. 그리고 이런 움직이고 싶은 충동은 누거나 앉아있는 상태, 쉬거나 움직이지 않을 때 발생하거나 심해지고요. 또 이런 움직이고 싶은 충동은 걷거나 스트레칭과 같은 움직임에 따라서 호전된다, 이런 특징이 있고 또 낮 동안은 괜찮다가 저녁이나 밤에 자려고 누우면 나타난다. 이런 4가지 항목이 있는데 4가지 항목을 모두 만족시키는 경우에는 하지 불안 중후군으로 볼 수가 있습니다. 하지 불안 중후군에서 다리에 나타나는 불쾌한 증상으로는 여러 가지 있을 수가 있는데요. 벌레가 기어가는 느낌, 다리가 절인 느낌, 화끈거린다, 가렵다, 아프다, 당긴다, 여러 가지 증상이 있을 수가 있고요. 또 하지 불안 중후군이 있는 사람들 중에서 절반 이상은 자면서 다리를 까딱까딱 움직이는 주기사지운동장이 동반되어 있습니다. 영상에서 보시는 바와 같이 발목을 위로 들었다 내렸다 하는 움직임이 수면 중에 관찰될 수 있습니다. 불면증의 진단 및 치료에 대한 모식도가 되겠습니다. 불면증이 있다고 생각이 되면 여러 가지 동반된 문제들, 일주일이듬의 수면각성장애라든가 사건수면, 하지 불안 중후군, 폐쇄수면부호업, 기면증이나 과다수면증 등의 수면장애가 동반되어 있지 않는지 이를 감별해줘야 되겠고요. 이런 동반된 문제가 없으면서 불면증에 맞다면 일단 첫 번째, 일자 치료로는 불면증 인지행동 치료를 하게 되겠습니다. 하지만 인지행동 치료에 반응이 없거나 치료가 여의치 않은 경우에는 약물 치료를 고려하게 됩니다. 불면증의 1차 치료인 인지행동 치료가 있습니다. 보통 CBTI라고 부르는데요. 치료 항목은 표해 보시는 바와 같이 수면 위생 교육, 수면 제한요법, 자극조절요법, 이완요법, 인지치료 등이 있습니다. 간단히 설명드리면 수면 위생 교육은 말 그대로 잘못된 수면 위생을 개선하는 방법인데요. 대표적으로 저녁 늦게 커피를 마신다든가 잠에 들기 위해서 알콜을 섭취한다든가 부적절한 침실 환경을 개선하는 등에 건강한 수면 습관을 만들기 위한 교육이 되겠습니다. 수면 제한요법은 너무 침실에 누워있는 시간이 길인 경우에 수면 효율을 높이기 위해서 침대에 누워있는 시간을 점진적으로 줄여가는 방법을 얘기하는 것인데요. 실제로는 11시, 12시가 넘어야 들지만 9시부터 누워 계시는 분들이 있습니다. 2, 3시간 잠이 오지 않는데도 계속 침대 위에 누워있게 되면 그거 자체가 불면증을 악화시키게 되는데요. 그래서 수면 효율을 85%까지 높이기 위한 타개수로 잡아서 15분 단위로 침대에 누워있는 시간을 줄여나가게 됩니다. 자극조절요법은 잠자리, 침실은 잠을 자는 공간이다라는 것을 인식시켜주기 위한 방법인데요. 그래서 수면을 방해하는 활동은 침실 밖에서 하는 것입니다. 특히 대표적으로 잠자리에 누워서 TV 보지 않기, 업무하지 않기, 인터넷이나 휴대폰 사용을 하지 않고 이러한 다른 활동이 필요한 경우에는 침실 밖으로 나가서 거실에서 아니면 다른 방에서 하도록 하는 것입니다. 이완욕법은 증가되어 있는 각성도를 낮추기 위한 복지콕 또는 점진적 근육이완법 등과 같은 이완 훈련을 통해서 잠을 잘 이룰 수 있도록 도와주는 기법이 되겠고요. 인지치료는 불면증과 관련된 그런 역기능적인 사고를 개선시키기 위한 그런 인지행동치료가 되겠습니다. 건강한 수면을 위한 수면 위생법, 대표적인 것들을 몇 가지 적어왔고요. 매일 일정한 시간에 일어나는 것이 중요합니다. 특히 이제 주중, 주말 수면 시간이 다른 경우가 있는데 불가피한 경우가 아니라면 일정한 수면 패턴을 유지하도록 하는 것이 좋고 또 오전에 운동을 하면서 햇빛을 찌는 것이 수면 각성 리듬을 공고화하는 데 도움이 됩니다. 또 잠자리는 조용하고 어둡게 하는 것이 좋은데요. 특히 이제 잠들기 전에 밝은 자극은 우리 뇌 안에 멜라토닌 분비를 억제하기 때문에 수면을 방해할 수가 있습니다. 침실의 온도도 중요하기 때문에 너무 춥거나 덥지 않도록 온도를 유지해야 되겠고요. 잠들기 전에 너무 배고프거나 하게 되겠고 커피, 차등에 카페인이 들어간 음식은 저녁 이후에는 가급적 피하는 것이 좋겠습니다. 잠들기 위한 목적으로 술을 섭취하면 안 되는데요. 빨리 잠을 드는 데는 도움이 될 수는 있겠지만 수면의 질을 악화시키고 깊은 수면을 방해하기 때문에 좋지 않습니다. 잠들기 위해 너무 애쓰지 않는 것이 중요합니다. 너무 애쓰고 생각이 많아지다 보면 오히려 각성도가 증가해서 잠들기가 어렵고요. 그런 경우에는 차라리 밖으로 나와서 이완할 수 있는 독서를 하거나 음악을 듣거나 명상을 하는 것이 도움이 됩니다. 수면제 의존 그리고 내성에 대한 걱정이 많으십니다. 불면증이 있게 돼서 수면제 복용, 약물 치료를 시작하게 되면 경우에 따라서 내성이 발생하면서 처음에는 반알만 먹어도 됐는데 이후에는 한 알, 한 알반 그 약이 늘어나게 되겠고요. 그래서 수면제를 증량하다가 듣지 않으면 다른 약으로 교체되거나 그 양이 증가하게 됩니다. 처음에는 필요해서 한 달에 한 두세 번 복용하다가 일주일에 한 두세 번으로 늘어나게 되고 나중에 매일 매일 복용하는 그런 문제가 발생하게 됐는데요. 그러다가 이러면 안 되겠다. 의존되겠다 싶어서 약을 자유로 끊게 되면 금단 현상이 나타나게 되고 어쩔 수 없이 다시 약을 먹게 되는 이런 악순환이 되면서 수면제 없이는 못 자는 그런 상태가 발생할 수가 있습니다. 그렇기 때문에 불면증에 대한 약물 치료를 하기 전에는 반드시 1차 치료로 인지행동치료, CBTI를 먼저 적절히 활용하는 것이 반드시 필요합니다. 하지만 CBTI의 효과가 없거나 아니면 그것이 활용이 여의치가 않은 경우에는 약물치료를 고려하게 되는데 우리나라 불면증 임상진료 지침에 나와있는 불면증 약물치료에 대한 요약한 표가 되겠습니다. 첫 번째로는 불면증 인지행동치료 CBTI로 우선적으로 시행하는 것을 권고하고 있고요. 약물치료로는 아래와 같은 약들이 추천이 되고 있습니다. 대표적으로 사용되는 약물들을 제가 노란색으로 표시했고요. 졸피데미나 에스조피클론, 독세핀 트라조동과 같은 항우울제 그리고 멜라톤인 지속형 방출제 등이 있습니다. 하나씩 말씀드리면 대표적인 수면제로 벤조디아제핀 또는 지드럭이라고 하는 약물들이 있습니다. 벤조디아제핀은 가바수용체 결합해서 뇌기능을 억제시키고 신경세포를 방국시키는 역할을 하는데요. 트리아졸남, 알프라졸남 등과 같은 여러 가지 약물들이 있습니다. 이후에 많이 사용되는 벤조디아제핀 수용체 효연제라고 지드럭이라고 하는 약물이 있는데요. 이는 벤조디아제핀 보다도 가바수용체의 알파원 서브 유닛에 특이하게 결합하기 때문에 상대적으로 중추신 경계 부작용 발생이 적고 수면위도 효과에 그 기능이 집중되어 있다는 장점이 있습니다. 대표적인 약물로 졸피델, 에스조피클론이 있는데 졸피델은 반 감기가 한 2시간 정도로 짧은 장점이 있고 에스조피클론은 5시간에서 7시간으로 길기 때문에 약효가 유지되서 수면위지장애에도 사용할 수 있다는 장점이 있습니다. 벤조디아제핀, 발생 가능한 부작용들이 많습니다. 밤에 잠은 쉽게 들 수 있겠으나 낮에까지 그 효과가 지속되서 운경실조, 균형장애가 발생해서 넘어질 위험이 있다 이런 경우에 노인해서는 낙상으로 인해서 골절 등의 위험이 증가할 수 있겠고 낮 동안의 졸림으로 인해서 인지기능이 저화되고 선망의 위험을 증가시키고 교통사고에도 위험도를 증가시킬 수 있어서 여러 가지 문제점들이 있습니다. 아편 유세제와 병용시에 너무 진정되는 효과가 과다하게 나타나거나 호흡이 억제되는 위험이 있을 수 있구요. 드림바와 같이 장기간 사용할 경우에는 내존, 내성 또는 의존의 발생 위험도가 증가할 수 있습니다. 특히나 반 감기가 짧은 트리아졸남이라는 약은 금단 증상의 발생 위험이 높고 그로 인해서 약을 끊었을 때 반동으로 불면증이 악화되는 그런 문제가 있을 수가 있구요. 코골이나 무읍이 있는 폐쇄수면 무읍 환자에서는 벤조디아제핀을 복용했을 때 무읍의 정도가 악화될 수가 있기 때문에 주의가 필요합니다. 그렇기 때문에 벤조디아제핀을 사용해볼 수는 있겠지만 가능한 한 저용량으로 그리고 사용한다면 4주인의 단기간으로 사용하는 것을 권고하고 있고요. 매일 사용하지 말고 필요시에 복용하는 간월적인 복용을 권고하고 있습니다. 다음은 G-드럭입니다. 졸피데미 대표적이구요. 임상에서 가장 많이 처방되는 수면제 중에 하나입니다. 졸피데미 두 가지 타입이 있는데 빠르게 작용하는 속교성은 쉽게 잠이 들 수 있도록 도와주는 약이 되겠고 서서히 방출되는 서방형 같은 경우에는 수면 게시에도 도움이 되지만 약효가 오래 지속돼서 자주 깨는 문제를 해견하는 유지장애에도 도움이 될 수 있습니다. 에스조피클로는 비슷한 계열의 G-드럭인데요. 국내에서 2019년도의 효과가 허가가 되었고 반 감기가 상대적으로 길기 때문에 잠들게 어려운 수면 게시장애 자주 깨는 수면 유지장애 모두의 효과가 있습니다. 벤조디아제핀 보다는 의존성이나 내성의 부작용 등이 덜하지만 여전히 위험도가 어느 정도 있는 것으로 되어 있고요. 특히 수면중 이상 행동이라 그래서 몽유병과 같이 자다가 의식이 없는 상태에서 돌아다니거나 음식을 먹고 심하면 운전까지 하는 경우가 있는데 이런 이상 행동이 유발되는 경우에는 꼭 G-드럭 계열의 수면제 복용을 중단하셔야 됩니다. 앞에 말씀드린 수면중 이상 행동이 있는데 수면제 부작용으로 발생할 수 있고요. 이렇게 잠에서 깨지 않은 상태에서 걸어다니는 몽유병 수면 관련 섭식장애 그래서 본인도 모르는 사이에 일어나서 음식을 해먹는 문제 심지어 운전을 하기까지도 합니다. 그래서 이런 수면중 이상 행동의 문제를 줄이기 위한 방법은 가능한 저용량으로 간월적으로 복용을 하고 술이나 다른 진정제와 함께 복용하지 말건 가장 중요한 것은 이런 부작용을 경험한 자는 반드시 동일한 계열에 이런 약물들의 복용을 중단하셔야 합니다. 멜라톤인 서방정 또 사용 가능한 약물 중에 하나인데요. 멜라톤이라는 것은 우리 뇌 안에 특히 송가체에서 분비되는 호르몬으로 수면이라든가 생체 일주기 리듬 조절에 관여하는 신경계 호르몬이 되겠습니다. 국내에서는 수멸의 질이 저하된 55세 이상의 불면증 환자에서 단기치료로 허가가 되었고요. 과다진정, 운동실조 내성 의존 앞에 말씀드린 벤조디아제핀이나 약물의 부작용의 위험이 없다는 것이 가장 큰 장점입니다. 하지만 상대적으로 수면을 유도하는 불면증 치료 효과가 상대적으로 적고 비급여의약품이기 때문에 약가가 높다는 단점이 있습니다. 그렇기 때문에 일일적으로 사용하지 않고 수면제 부작용의 위험에 취약한 노인이나 신경태행질환 아만자 등에서 불면증 치료의 선택적으로 고려해 볼 수 있겠고요. 특히 하루 죽이 리듬에 장애가 있는 분들한테서 일을 개선시켜서 불면증을 호전시키는 전략으로 사용할 수가 있습니다. 복용시간이 중요합니다. 멜라톤인은 잠들기 2시간 전에 분비되기 때문에 멜라톤인이 증가되는 그 시점에 맞춰서 복용시간을 잘 조절해야 합니다. 불면증 약물 치료 중에 트라조돈, 멀타자핀, 아미트리틀린, 독세핀과 같은 진정 효과가 있는 항우울제도 많이 사용되게 됩니다. 이는 우울증 치료보다는 저용량에서 수면을 유도하는 효과가 있고요. 안에는 환자에서 불면증이 있는 경우에 우울증이 동반되어 있기 때문에 우울증이 동반되어 있는 경우에 좋은 치료 옵션이 될 수가 있습니다. 또한 폐쇄수면 부옵이나 과거 약물 의존의 병력이 있는 경우에는 벤조디아제핀이나 지드럭을 사용하기가 어렵기 때문에 좋은 치료 대안이 될 수가 있고요. 하지만 이런 항우울제 같은 경우에는 항콜린성 부작용으로 임말음이라든지 주간졸림이 발생할 수 있겠고 기립성 저열압, 세로톤인 중욱은 마오인이비트를 쓰는 경우에는 세로톤인 중욱은 악화되어 시킬 수 있기 때문에 사용의 주의가 필요합니다. 많은 분들이 수면제를 복용하기 전부터 이런 의존성에 대한 의료가 있습니다. 계속 말씀드리지만 벤조디아제핀은 의존성이 가장 높은 약물 계열이 되겠고요. 지드럭, 졸피덴 계열은 그보다는 덜하지만 모더레이트 중등도의 의존성이 있는 것으로 보여지고 하지만 표시에 놓은 멜라톤인 서방형이라든가 항우울제 계열의 약물들은 수면으로 유도하는 효과는 그보다는 덜하지만 의존성의 위험이 낮다는 장점이 있습니다. 마지막으로 정리하면 수면장에는 여러 가지 질환이 있습니다. 불면장에 뿐만 아니고 수면 관련 호흡장이나 과다졸림 등 여러 가지 질환이 있는데 이런 분들은 병원에 방문해서 수면 질환이 있는지 그에 대한 진단, 그리고 필요시에 치료를 해야 되겠는데요. 대표적인 증상으로 잠들기가 어렵고 자직된다 동반에서 이로 인해서 주간의 기능장에 낮에 졸리고 필요하거나 집중력이 져야 된다 이런 분들은 병원에 방문하셔야 되겠고 뿐만이 아니고 코골이나 무협이 있는 경우 특히 고혈압이라든가 관상동맥질환, 뇌경색과 같은 심내혈관질환이 동반되어 있는 경우에는 반드시 병원에 방문하셔서 폐쇄수면 무협에 대한 진단, 그리고 치료가 필요합니다. 과다주간졸림, 낮에 너무 졸리고 이로 인한 기능장에 있는 경우도 수면의 문제가 있다는 것을 이 때문에 병원에 방문하셔야 되고요. 수면 중 이상 행동, 다리를 차거나 잠고대가 심하다거나 아니면 몽이병이 있다라든가 성인에서 몽이병이 있는 경우에는 병원에 방문하셔야 됩니다. 자료고 누우면 다리가 불편하고 이로 인해서 잠들기가 어렵다. 하지 불안 중은이 의심되는 경우 수면 중에 다리를 차는 주기사지운동장애와 같은 증상이 있는 경우에도 병원에 방문할 수 있는 경우에는 적절한 진단을 통해서 치료가 가능합니다. 건강을 유지하기 위한 필수 요소이기 때문에 강가하지 마시고 이런 문제가 있는 경우에는 병원에 방문하시길 바랍니다. 제가 준비한 내용은 여기까지고요. 마지막으로 요약하자면 불면증의 진단은 여러 가지 항목들이 있지만 동반된 수면지란, 그리고 정신지단을 파악하는 것이 중요하다. 불면증의 약물치료에 앞서서 적절한 수면 위생 그리고 수면 습관이 개선하는 것이 필요하겠고 이것이 인지 행동치료에 포함된 내용이 되겠습니다. 불면증 약물치료는 가능한 단기간으로 최저 용량으로 그리고 매일 보경하기보다는 필요시에 간월적으로 보경하는 것을 권고합니다. 불면증 약제 중에서는 임상 양상에 따라서 그리고 약의 효과에 따라서 그리고 안전성, 그리고 동반지단을 고려해서 약을 선택해야 되겠고 약물치료를 시작한 이후에는 발생 가능한 부작용에 대한 모니터링이 필요합니다. 경청해주셔서 감사합니다.
